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치료보다 무서운 건 병원비라는 말, 공감하시나요?
고액의 의료비 때문에 치료를 망설이거나, 예상치 못한 병원비로 가정 경제가 흔들리는 일이 많습니다.
하지만 건강보험 제도 중 하나인 ‘본인부담상한제’를 알게 된다면 이야기는 달라집니다.
본 제도는 국민건강보험공단이 개인의 연간 병원비 부담을 일정 수준에서 제한하고, 그 초과 금액을 돌려주는 의료비 환급 제도입니다.
몰라서 못 받는 사람들이 많은 이 제도, 2025년 최신 기준과 함께 완벽히 정리해드립니다.
본인부담상한제란?
건강보험이 적용되는 의료비 중 본인이 부담한 일부 금액이 연간 상한선을 초과할 경우,
그 초과분을 국민건강보험공단이 환급해주는 제도입니다.
✅ 대상: 입원, 외래, 약국 비용 등 건강보험 급여 항목 중 ‘일부 본인 부담금’
❌ 제외: 비급여 항목, 선택 진료비, 1인실 병실료(일반), 임플란트, 선별급여 등
즉, 병원비가 많았어도 본인부담상한제 대상 항목에 포함된다면 국가에서 일정 부분 환급해주는 혜택을 받을 수 있는 것입니다.
2025년 소득 분위별 상한선 기준
| 소득 분위 | 상한 금액 |
| 1분위 | 약 89만 원 |
| 2~3분위 | 약 110만 원 |
| 4~5분위 | 약 170만 원 |
| 6~7분위 | 약 320만 원 |
| 8분위 | 약 437만 원 |
| 9분위 | 약 525만 원 |
| 10분위 | 약 826만 원 |
| 요양병원 120일 초과 | 최대 1,074만 원 |
사전급여 vs 사후환급, 무엇이 다른가요?
✅ 사전급여
• 동일 요양기관에서 연간 의료비가 상한액을 초과한 경우
• 초과 금액은 공단이 병원에 직접 지급
• 환자는 상한액까지만 부담하고 더 이상 병원비를 내지 않음
• 별도 신청 없이 자동 적용
✅ 사후환급
• 상한액 초과 의료비를 연간 정산 후 다음 해에 환급
• 공단이 8월경 대상자에게 우편 안내문 발송
• 직접 신청 필요, 계좌로 입금됨
신청 방법 요약
| 방법 | 절차 |
| 온라인 (PC) | 국민건강보험공단 홈페이지 접속 → 로그인 → 환급 신청 |
| 모바일 앱 | ‘더건강보험’ 앱 설치 → 환급 메뉴 → 본인 인증 후 신청 |
| 오프라인 | 공단 지사 방문 → 신분증 및 통장 사본 제출 |
| 우편 신청 | 안내문 동봉된 신청서 작성 후 발송 |
| 팩스 | 팩스로 신청서 및 통장 사본 전송 → 도착 확인 전화 필수 |
꼭 기억하세요!
✔️ 지급 기준: 전년도(1.1~12.31) 지출 의료비
✔️ 지급 시기: 매년 9월부터 순차 입금
✔️ 신청 기한: 통지일로부터 3년 이내
✔️ 환자 본인 외 대리 신청 가능 (위임장 및 가족관계증명서 필요)
✔️ 자동 지급 계좌 등록하면 매년 자동 환급
사례로 이해해보기
예시) 홍길동 씨(직장가입자)의 2024년 평균 보험료 = 월 10만 원 → 소득 5분위
2024년 지출 본인 일부 부담금 = 300만 원
5분위 상한액은 약 170만 원 → 차액 130만 원 환급 대상!
이처럼 보험료 수준만 알고 있어도 환급 가능성을 미리 예측할 수 있습니다.
결론: 의료비 줄이는 가장 쉬운 방법
2024년에 병원비를 많이 지출하셨다면, 2025년 8월~9월 사이 꼭 환급 대상 여부 확인하세요.
국민의 약 200만 명이 매년 수혜를 받고 있으며, 2024년 기준 총 2조 6천억 원 이상 환급된 공신력 있는 제도입니다.
몰라서 놓치는 돈, 이제는 챙기셔야 할 때입니다.
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